どうも、はじめまして。現役介護福祉士のtakezoです。
私は営業職から介護業界へ転職し現在15年目です。
医療器販売の営業、介護老人保健施設、有料老人ホームといったこれまでの経験をもとに介護を中心とした情報を発信しています。
宜しくお願いいたします。
それでは本題です。
未経験で介護士になられた方や
介護士の経験が浅い方などは
「介護記録をどう書いたらいいのか分からない」
と介護記録の正しい書き方について
お悩みの方も多いかと思います。
今回はそういった悩みの多い「介護記録の正しい書き方」
についてお話をします。
Contents
そもそも介護記録とは何故必要なのか？
まずはじめに
なぜ、介護記録は必要なのかについて。
それは介護保険法において、介護施設や事業所は日々の介護業務を行う中で、実際に行った介護内容を「記録」し、更には保管をすることが求められているからです。
記録とは当事者が事実を記録して、その場にいなかった読み手に正確に伝える手段になります。
介護と言うのは施設介護においても在宅介護においても
チームでアプローチを行うチームケアであります。『良い介護は良い記録から生まれる』と言われ、実際に行った介護やそれに伴うご利用者の反応などを記録することで今後のケアに繋がるというわけです。
だからこそ介護記録は必要なのです。
介護記録の必要性には、先述した「情報の共有」や「事実確認」や「ケアプランの見直し」など様々な理由がありますが、大きな理由としては「より良い介護をおこなうために」というコトです。
では介護記録の目的について細かく紹介します。
介護記録の目的とは
①スタッフ間の情報共有
ひとりひとりの介護士が実際に行った介護については、スタッフ全員が知っておかなければならない情報です。
細かなことまで記録する必要はないですが、必要な実際に行った介護を文字に残すことでその場にいなかったスタッフにも情報を正確に伝達していけます。
介護記録でスタッフが情報を共有することで、統一したケアが行えてケアの向上を図れるというコトです。
②法的な証拠となる
介護記録とは、いくら適切な丁寧な介護を行っていたとしても記録に残っていなければ証拠として証明ができず、何もしてないに等しいというコトになってしまいます。
万が一に事故や訴訟が起こった際に、ご家族から「事故の記録や前後の情報を記録として見せて欲しい」と情報開示を希望されることもあります。
その時に必要になるのが正確な介護記録です。
介護記録とは法的な証拠にもなりますので、正確な実際に行ってきた介護記録が残っていれば、何も困らずにご家族にも情報を提供できます。
ご利用者のケア向上だけでなく、スタッフが一人ひとり自分自身を守るという意味でも、介護記録は必要なのです。
③ケアプランの見直しのための情報源
介護を行う際には必ず、ケアプランという介護計画書が存在します。
ケアプラン自体はケアマネージャー（介護支援専門員）が実際に作成しますが、その情報源・アセスメントに必要になるのが日々の介護記録というわけです。
実際に行った介護や、日々のご利用者との会話で出てきたご利用者の趣味嗜好など、ケアマネージャーはそれらの情報をもとにご利用者お一人お一人に沿ったケアプランを作成していきます。
そのために、介護士の介護記録が非常に役に立ち不可欠というわけなのです。
介護記録の意味を理解したうえで
実際にどのように介護記録を書けばよいのかを説明します。
介護記録の正しい書き方とは
まず最初に文体ですが、介護記録とは基本的に「です・ます」調ではなく、「である」調で記録するようにしましょう。
①５Ｗ１Ｈを意識する
５Ｗ１Ｈとは
「When（いつ）・Where（どこで）・Who（誰が）・What（何を）・Why（なぜ）・How（どうした）」
であり、分かり易い文章には５Ｗ１Ｈという手法が必ず必要です。
例えば…
『（いつ）14時20分に15号室よりナースコールがあり訪室をすると、（どこで）居室内のベッドサイドで床に（何を）尻餅をつき長坐位で座っている（誰を）本氏を発見する。本氏の意識は清明であり、スタッフが声掛けを行うと本氏（なぜ）「トイレに行こうとして立ったらバランスを崩してこけてしまった。」と返答がある。（どうした）頭部はぶつけていないことを確認し看護師へ連絡を行い観察の依頼を行う。』
といった具合に記録を行います。
ありのままの事実を５Ｗ１Ｈに沿って記録を行うことで分かり易い文章になります。
５Ｗ１Ｈのすべてを網羅する必要はありませんが、必ず意識はするようにしましょう。
②誰でも分かる言葉を使用する
介護業界で働いていると、
浣腸⇒ＧＥ）
ナースコール⇒ＮＣ
下剤のマグミット⇒マグ
などのように専門用語や略語を使用するケースがあると思います。
しかしながら情報開示の場合や新しい介護士さんなど誰が見ても分かるように記録を行う必要があります。
専門用語や略語を使用せずに、誰が見ても分かるような言葉を使用しましょう。
「頭の良いひとほど、分かり易い言葉で相手に説明をする」と言われるように、
分かり易い言葉で記録するということは日常においても仕事の会話においても
とても重要なことでありますので、意識をしていきましょう。
③事実を記録する
介護記録をするうえで、よくあることが
想像で記録してしまうということです。
例えば…
「○○さんがレクリエーションで嬉しそうに笑顔を見せた」⇒「○○さんはレクリエーションに参加し笑顔を見せる」
「○○さんがスタッフに対して怒り、不服な顔をした」⇒「○○さんがスタッフの声掛けに対して、顔をしかめた。」
など、嬉しいや怒ったというのはご利用者の思い・考えであるためスタッフには分からない部分であり
スタッフの多分そうなのだろうという想像でしかありません。
想像ではなく事実を記録していく癖をつけていきましょう。
④主観的な感情は記録しない
介護の仕事は感情をコントロールしなけばならない「感情労働」であり、
あらゆるところで感情をコントロールしなければなりません。
どうしても感情が表にでてしまい、なぜ？どうして？という思いで
「〇〇さんが入浴をしてもらえるように、何回も声掛けを行ったが拒否が強く今日も入浴がしてもらえなかった。次回は入浴をしてもらるように頑張りたいと思う。」
といった悪い例の日記や作文のような文章にならないように注意をしましょう。
主観的に感情は書かずに、ありのままの事実を他のスタッフが見ても分かるように記録し、次のケアに活かせるようにしていきましょう。
⑤簡潔にまとまっているか最後に確認する
さいごに大事なのが読み返すということです。
読んでみて文章として成り立っているか、誤字脱字を含めて
客観的に第三者目線で読んでみて分かり易く簡潔にまとまっているかを確認する必要があります。
事故などの重要な記録で心配であれば、他のスタッフさんや
上司の方に読んでもらうのも良いと思います。
介護記録の時間も大事だが、より大事なのは介護の時間！！
ここまで介護記録の正しい書き方についてお話をしましたが、
介護記録はもちろん大切ですが、それより大事なのは介護にあてる時間であります。
どうしても記録をしなければと思い記録に時間をとられて、ご利用者とのコミュニケーションの時間が不足してしまうこともあります。
でも介護の仕事をする上で、１番重要なのはご利用者との介護・コミュニケーションの時間であることを忘れないようにしたいですね。
なので、介護記録を出来るだけ簡潔に効率よく記録ができるか
今回の書き方のポイントを意識することで
介護記録に要する時間も短くなり業務効率にも繋がるかと思います。
さいごに
さいごに
おすすめの転職エージェントを紹介させていただきます。
良い転職には転職エージェントの活用しましょう。
１つ目が『きらケア介護求人』
介護の仕事は一人で出来ないからこそ、【きらケア】さんは一緒に働く人との相性を大事にしています。給与などの労働条件だけでなく、職場の雰囲気とも合うことを重視した転職のサポートをしてくれます。気の合う仲間と働くことで仕事のストレスを軽減し長期的に働く、はたらく時間をより良いモノに変える転職に全力で注いでくれます。
2つ目が『しろくま介護ナビ』
残業が少なく、有休がとりやすい、名前のように「ホワイトな求人」を取り扱っている転職支援サービスです。コーディネーターの方が求人者と一緒に二人三脚で笑顔になれる職場をさがしてくれます。
3つ目が『かいご畑』
かいご畑さんで掲載されている派遣求人で就業が決定した場合には、介護の資格講座が０円になる「キャリアアップ応援制度」が利用できるのが特長です。介護資格が無い方から、介護経験者まで幅広い方が対象になっており介護士さんにとって優しい介護専門転職サイトです、こちらもコーディネーターの方が一緒によりよい条件に合った職場を探してくれますよ。
すべて介護求人に特化した転職エージェントですので、
是非活用して転職に活かしてみてください。
では今回のまとめです。
介護記録の目的とは
①スタッフ間の情報共有
②法的な証拠
③ケアプランの見直しのための情報源
などです。そして、
介護記録の正しい書き方とは
①５Ｗ１Ｈを意識する
②誰でも分かる言葉を使用する
③事実を記録する
④主観的な感情は記録しない
⑤簡潔にまとまっているかを最後に確認する
といったポイントです。
はじめにもご説明したように『良い介護は良い記録から生まれる』といわれています。
正しい介護記録を行い良い介護が行えるようにこれからも適度に頑張っていきましょう。
それでも今の介護現場・職場に報われないという方は
介護の転職サイトを活用して転職を考えてみるのも良いかと思いますよ。
ではでは、今回も有難うございました。
